Ansoud, chevalier de Champagne, donne à l'église du Val Notre-Dame Eudes le Médecin, de Champagne, son hôte.

Ego Ansoudus de Campaniis miles universis notum facio presentibus pariter et futuris quod pro salute anime mee et omnium antecessorum meorum dedi et quittavi ecclesie Beate Marie Odonem Medicum hospitem meum de Campaniis et successores ejus, pariter et heredes, et hostisiam ipsius cum tota pourprisia et omnem justiciam, dominium et consuetudinem, quam in ipso et in hostisia ipsius habebam, ita quod nichil omnino justicie vel juris vel distinctionis in ipso vel heredibus ejus mihi vel heredibus meis retinui vel reservavi. Ita etiam quod jamdictus Odo omnia aesiamenta terre mee vel heredum meorum et heredes ejus post ipsum sicut prius habere solebat, libere, quiete et pacifice percipient et habebunt ad hanc vero donationem et quitationem firmiter et fideliter in perpetuum tenendam Ego Ansoudus corporaliter fidem dedi et ipsius me garantizatorem constitui, facturus tam teneri ab ecclesia predicta libere quiete et pacifice si quis contra venire attemptaverit.

Johannes etiam primogenitus meus miles, et ceteri liberi mei, videlicet Thomas et Theobaldus, predictam elemosinam et quitationem laudaverunt, concesserunt et ratam habuerunt. Auda vero uxor mea similiter laudavit voluit et concessit, et quod ad dotalicium suum spectabat, dotalicium ipsum in manu presbiteri sui resignavit et quitam ecclesie prenominate clamavit, et ad hoc similiter firmiter et fideliter tenendum, fidem corporaliter prestituit. Ut ecclesia Vallis Beate Marie hanc elemosinam libere quiete et pacifice imperpetuum possideat, presentem cartam scribi et sigilli mei impressione feci communiri. Actum anno Incarnati Verbi Mº CCº vicesimo quinto, mense januario .